제4회 원자력 리스크 및 중대사고 분야 우수 연구자상

후보자 추천서  (기술)

수상후보자	성 명		생년월일
	소속 및 직위
	연 락 처	(직장)	E-mail
		(Mobile)
업 적 명 칭 (50자 이내)
기 술 분 야
추천 사유 요약 (100자 내외)
위 사람을 원자력 리스크 및 중대사고 분야 우수 연구자상 수상 후보자로 추천합니다. 2023년 월 일 추천인 소속 성명 (서명) 추천인 소속 성명 (서명) 추천인 소속 성명 (서명) 한국원자력학회장 귀하
첨부 1. 추천 의견서 작성 양식 1부
주의사항 위의 추천인은 우리 학회의 정회원이어야 하며, 추천인 각자 서명 또는 날인하여야 함.

1. 추천 의견서

수상 후보자	성명: (소속 및 직위: )
주요 업적 및 우수성
전문 분야에서의 장래성
추천 사유
추 천 인	소속: 성명: (서명)

후보자 제출서류

(제4회 원자력 리스크 및 중대사고 분야 우수 연구자상)

성명:

1. 후보자 인적사항 (추천된 수상 후보자 작성)

가. 학 력 (대학 이상)

기 간	학 교 명	전공 및 학위

나. 경 력

기 간	기 관 명	직위, 직책, 담당 업무

다. 수상 경력

일 자	수상 내용	시상기관

2. 평가 대상 기술

기술명	개발시기	산업적 활용 여부	지재권 유무	확인 방법(*)

※ 평가 대상 기술에 대해서는 관련 근거 자료를 별도 제출할 것.

(5건 이내, 전자파일 형태로 제출함)

3. 평가 대상 기술 내용, 우수성 및 산업적 효과 (2쪽 이내)

4. 지적재산권 목록 : 평가 기술과 관련하여 국내외 등록 특허, 프로그램,                        실용신안, 논문 등  (5건 이내)

번호	제 목	국가	등록 또는 게재일	등록번호 또는 학술지명	비고
1
2

5. 기타 기술업적 (5건 이내)

번호	기술명	개발 시기	산업적 활용 여부	지재권 유무
1
2
3
4
5

한국원자력학회 포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직위(급)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 한국원자력학회 포상 추천이 제한 될 수 있습니다. (개인정보의 수집⋅이용 목적) 포상 후보자 공적심사 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 주요경력, 평가대상기술 내용 및 지적재산권 목록/내용과 기타 기술업적 목록(‘기술상’만 해당), 국적(‘한국원자력대상’만 해당), 공적 증빙 자료 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 영구 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

위 본인은 한국원자력학회 지침상의 추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023  .   .

성명                (서명)

한국원자력학회장 귀하